2008年国内四起重大医疗事故真相

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2008年国内四起重大医疗事故真相 (2009-01-23 14:15:00)

标签： 杂谈

2008年国内四起重大医疗事故真相
——切实行动起来继续狠抓医疗质量及医疗安全

   圈内的同行们可能都知道，最近发生在全国某些医院的医疗事故，其结果非常严重，针对这些问题，四川省卫生厅做了调查，并抽调了四川康骨医院院长特别助理王国娟女士（原省卫生厅评审办主任）协助，王主任回院后及时组织全体员工学习，简要如下，希望同行们加强医疗质量及医疗安全管理，杜绝此类事件再次发生。

案例回顾一、四川省某县第二人民医院产妇死于手术台事件
10月初，卫生厅得到某产妇死于某县第二人民医院手术台的举报，经组织专家调查情况如下。
产妇蒋晓燕，30 岁，足月孕，2008年8月31日下午3点入某县第二人民医院待产，18点实施剖宫产手术，23：40 死于手术台。县法院9月5日裁决医院赔偿34万元。医院9月8日将相关情况和相关责任人处理情况向县卫生局进行书面报告.
 主要问题
（一）产妇入院待产尚未发作，家属请求手术便于将来小孩上学年龄合适。在不属于剖宫产急诊手术，家属有口头请求但无书面请求，且术前许多检查结果未出，也没有按产科手术常规要求备血的情况下，医院实施急诊手术。手术第一次关腹后，发生产妇大出血，医师再次开腹手术，产妇最后死于手术台。据麻醉医师、器械护士等交代，产妇从入手术室到死亡，共被开腹三次。
（二）没有认真贯彻三级医生查房制度，术前未经上级医师查房，术中出现问题时没有及时上报上级医师。
（三）当班麻醉医师没有按规定在术前探视病人，了解与麻醉相关的情况。
（四）术中取出胎儿后，产妇出现血压下降并大量出血，手术医师没有及时检查引起大量出血的原因和采取相应止血措施。
（五）麻醉医师在产妇血压下降，明显出血的情况下，没有提醒手术医师做输血准备。
（六）对产妇大量出血没有及时采取抢救措施给予输血治疗。
（七）在选择检查创面、填塞纱布、输血、补液等抢救措施无效的情况下，没能把握时机及时切除子宫以挽救产妇生命。
（八）术中临时配血时间过长，延误抢救时机。
（九）手术过程中无特殊原因麻醉医师换班，且存在交接不明情况。
（十）病历记录输血量大于实际输血量。
（十一）病历记录通篇无手术过程记录，不能反映真实情况，且病历真实性存在较多疑点。
（十二）发生重大医疗差错后，没按规定及时向卫生行政部门报告。
（十三）卫生行政部门收到医院报告后没有按规定及时查处和追究相关责任。  
主要原因
根据调查组两次调查核实，卫生厅组织相关专家讨论分析后认为，蒋晓燕医疗事件是典型的医疗责任事件，主要反应在：
（一）从事件的多个环节反映出医院管理悬空，各种规章制度没有得到落实。
（二）医疗核心制度、工作人员岗位责任制没有落到实处。
（三）工作人员极度不负责任，严重违背医疗常规和操作规程，凭经验和印象执业。
（四）调查组反映，接受调查的部门和工作人员医疗安全意识比较淡漠。
此事件已移交所在市卫生局处理。
案例回顾二、山东大学齐鲁医院产妇苦等六小时失血而死
10月8日，已经育有一子、再次怀孕4个月的董明霞住进济阳县中医院准备做流产手术。9日上午董明霞在接受清宫手术中突发大出血。手术前，董明霞血型检测为O型。在准备输血时，医务人员才发现董明霞是RH阴性O型血。医院在无血情况下决定让董明霞转往省城大医院。11时多，董明霞被送至山东大学齐鲁医院。齐鲁医院也没有这种稀有血液，于是向山东省血液中心提出用血申请。血液中心只有库存的冰冻血液，解冻至少需要五六个小时，临时组织采血也要3个小时才能完成检测。17时20分，4个单位(800毫升)的解冻血终于被送到病房，但是为时已晚，董明霞已经死亡。
此事虽然目前还没有处理结果，但社会对医院的议论不断。
案例回顾三、福建省三明市第二医院连续发生３起病人在手术中死亡事件
９月３日、９月１８日、９月２４日、１０月１０日，福建省三明市第二医院连续发生３起病人在手术中和１起病人手术后出现呼吸、心跳骤停现象，抢救无效意外死亡。
１０月１１日，福建省卫生厅在接到报告后立即组织省级专家赶赴三明市第二医院调查。１０月１４日，卫生部派出专家到达三明市第二医院。经专家初步分析认为，连续４起因麻醉导致的死亡病例与这家医院围手术期患者管理不当有关。福建省卫生厅责成三明市卫生局暂停三明市第二医院麻醉科的医疗活动，立即整改，整改后经省麻醉质量控制中心检查评估合格后方可恢复医疗活动。同时要求，三明市卫生局要按干部管理权限对三明市第二医院有关领导、相关职能科室负责人、麻醉科负责人及相关责任人作出行政处理，建议三明市政府对三明市卫生局有关领导和相关责任人作出行政处理。
１６日，三明市委在三明市第二医院所在的永安市召开会议，宣布了有关人事变动决定。三明市第二医院院长谢召平被撤职，由三明市第三医院院长吕凯明接任，这家医院的分管副院长、麻醉科主任也被撤职。另外，三明市卫生局局长、分管副局长和医政负责人也受到相应行政处分。
据福建省卫生厅介绍，这家医院主要存在５个方面问题：一是医院管理者及部分医务人员对医疗安全重视不够，麻醉科部分医务人员责任心不强，医疗安全意识比较淡漠，医疗技术水平不高；二是规章制度不落实；三是对医疗技术准入把关不严；四是没有很好建立医疗风险防范、控制和追溯机制；五是三明市卫生局没有很好履行行政监督管理职责，没有按规定及时向上级卫生行政部门报告。
案例回顾四、西安交通大学医学院第一附属医院发生严重医院感染事件
西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿自9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。经专家组调查，认为该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。认为医院管理工作松懈，医疗安全意识不强;忽视医院感染管理，未尽感染防控职责;缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件;感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。
西安交通大学根据调查结果对医院有关责任人作出处理，撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务，免去医院新生儿科主任、护士长的职务，免去医院医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。卫生部已将此事通报全国。
四川省卫生厅赵万华副厅长在全省医疗质量与安全紧急会议上的讲话坚持以病人为中心认真抓好医疗安全工作
 一、落实科学发展观，正确把握医院的发展方向
保障医疗安全和医疗质量是医院管理的核心和永恒主题，医院的建设与发展，应当始终不渝地坚持以病人为中心，以确保医疗安全和医疗质量为主线，落实科学发展观，正确把握医院的发展方向。
　　第一，要坚持以科学发展观为指导，树立正确的医院发展观。树立和落实科学发展观，十分重要的一环就是要正确处理增长的数量和质量、速度和效益的关系。增长是发展的基础，但增长并不简单等于发展，单纯追求速度，而不重视质量和效益，就会出现增长失调、从而制约发展的局面。
第二，要坚持以病人为中心办院理念。科学发展观的核心是以人为本，以最广大人民群众的利益为一切工作的出发点和落脚点。医院在发展中，要把维护人民群众的健康权益和保障人民群众的生命安全放在首位，医院管理要突出医疗服务的公益性质，维护救死扶伤、实行人道主义和全心全意为人民服务的根本宗旨，尊重科学，尊重医疗服务工作的基本规律，防范医疗纠纷、医疗事故的发生，充分保护患者健康权益。
　　第三，要坚持安全第一、质量第一。医疗安全和医疗质量是医院管理中最核心的问题，医院管理者和医务人员都要强化医疗安全意识，注重质量管理，建立和完善医疗质量管理组织，制定质量保证和持续改进方案，确保医疗安全和医疗质量。
二、汲取教训，举一反三，把保障医疗安全作为医院管理工作的重中之重
（一）西安交通大学医学院第一附属医院严重医院感染事件。
       一是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强。　   
  二是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。　
  三是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。
  四是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。
这起事件虽然没有发生在四川，但对我们具有相当强的警示意义，一是发生在医疗质量控制重点部门（新生儿科）；二是发生在医疗质量控制重点环节（医院感染）；三是发生在三级甲等大型综合医院；四是群体性事件（8名新生儿死亡）；五是事件发生后未按要求上报（卫生部定性为瞒报）。六是造成了严重后果，院长和中层被撤职、免职，医院予以了赔偿，但这远不是事件的结局，医院会被这逝去的8条生命永远钉住在耻辱柱上，载入医院乃至我国卫生发展史上。因此我们各级各类医疗机构一定要从次事件中吸取教训，要针对卫生部提出的问题逐一进行自查自纠，坚决杜绝此类事件在我省的发生。
（二）云南省红河州第四人民医院“刺五加注射液”药物不良事件。
    （三）关于孕产妇死亡、临床麻醉死亡和孕产妇输血事件。
三、对医疗安全工作的几点要求
（一）采取有效措施，确保医疗安全。
1. 抓法律法规培训和职业道德教育。
2. 抓质量管理和检查考核。
3. 抓重点方面和重点环节。
 （二）完善制度，落实责任，确保医疗安全管理工作取得实效。
  1. 实行一把手负责制。加强医疗质量管理，防范医疗事故，保障医疗安全，这是医院管理的永恒主题。
    2. 实行责任追究制。
 （三）查找问题，消除隐患，着力落实预防和控制医院感染的工作措施。
1.完善制度，规范行为。
2.落实措施，加强防范。
3.全面梳理，突出重点。
（四）加强检查，督促落实
（五）对药害事件的处理提几点要求。
一是提高认识，增强敏感性。
二是采取果断措施，坚决停用问题药品。
三是依法采取封存措施，做好药品信息记录。
四是全力救治患者，减少对患者的损害。

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