医患纠纷的防范与处理

【正文】
    

    一、处理医患纠纷的法律规范

    调整医患纠纷的法律规范有：全国人大颁布的《民法通则》、国务院颁布的《医疗事故处理条例》、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、全国人大常委会颁布的《侵权责任法》。还有相关法律规范如《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等。

    在《侵权责任法》出台前，医患纠纷处理普遍采用二元制，即不构成医疗事故的较轻损害适用民法通则赔偿，损害较重构成医疗事故的，适用医疗事故处理条例，也即损害重的赔偿少，损害轻的赔偿多。造成这一混乱局面，既有立法的问题，比如行政法规的《医疗事故处理条例》规定了应由法律规定的损害赔偿规范，也有法律适用方面认识上的偏颇，将不是同一阶位的《医疗事故处理条例》当成民法的特别法，最后最高法院竟然以通知形式公开确认了医疗纠纷的二元处理机制。加之医疗事故的鉴定是由医学会作出，被人戏称“老子鉴定儿子”、“医医相护”，医疗事故实体处理有利医院，自然加剧了医患矛盾的产生，甚至酿成了很多流血事件，从而促使立法机关在制定侵权责任法时，统一医疗损害责任。

    在具体探讨《侵权责任法》前，有必要再看一看《医疗事故处理条例》的法律地位。

    《医疗事故处理条例》是国务院颁布的行政法规，是卫生行政部门处理医疗事故的法律依据。只由于其越权规定了医疗事故的损害赔偿（原来还有《交通事故赔偿办法》），造成了医疗损害法律适用上的混乱，因而饱受诟病，其损害赔偿标准的实施很难贯彻（因为责任竞合，可通过合同责任实现适用《民法通则》赔偿），《侵权责任法》实施后，按照新法优于旧法，下位法服从上位法的法律适用原则，《医疗事故处理条例》第五章医疗事故的赔偿将不再适用。但该条例的其它规范并未废止，其对医疗机构和医务人员义务规定依然要遵循；卫生行政部门仍然要按条例处理医疗事故，对医疗事故责任人给予行政处罚和行政处分；司法机关依然适用条例追究医疗事故的刑事责任。

    侵权责任法确立的医疗损害责任由以下四方面构成：

    1、医疗伦理责任

    这要求医方履行告知义务、说明义务、隐私保密义务，帮助患者选择医疗方案和医疗措施等。

    《侵权责任法》第55条规定的是违反告知义务的损害责任，是医疗伦理损害责任的基本类型。同时，《侵权责任法》第62条规定的违反保密义务的损害责任也是医疗伦理损害责任的类型。

    医疗伦理损害责任，是指医疗机构及医务人员从事各种医疗行为时，未对病患充分告知或者说明其病情，未对病患提供及时有用的医疗建议，未保守与病情有关的各种秘密，或未取得病患同意即采取某种医疗措施或停止继续治疗等，而违反医疗职业良知或职业伦理的过失行为，医疗机构所应当承担的侵权赔偿责任。医疗伦理损害责任的核心，是具有医疗伦理过失。第55条第2款规定违反告知义务造成患者损害的，就构成违反告知义务的医疗伦理损害责任。其中对于损害的界定，应当包括造成患者人身实质性损害和造成患者精神性权利即自我决定权的损害。对于前者，应当适用《侵权责任法》第16条确定赔偿责任；对于后者，应当适用第22条确定赔偿责任。

    2、医疗管理损害责任（可被雇佣人致人损害赔偿责任代替）

    ①、违反安全保障义务；

    ②、违反紧急救治义务；

    ③、医务人员擅离职守的致害责任；

    在医政管理活动中，医务人员以及其他工作人员擅离职守，其后果可能也很严重。例如不坚守岗位，工作时间睡觉、看书、请客吃饭，以及后勤水电锅炉等维修部门工作人员失职，导致供水供电中断、仪器故障等，造成患者损害。

    某医院正在进行手术，因突然停电，手术被迫中断，欲接通备用电源继续手术，但值班电工擅离职守不知去向，致使手术耽搁，以致患者因衰竭而死亡。该患者死亡，既非医生的误诊，亦非医生不负责任，而是电工玩忽职守，作为后勤人员的电工因其行为直接导致了病人死亡的后果；

    ④、救护车迟延到达，在此期间患者在等待中死亡；

    ⑤、未经产妇同意医务人员将其胎盘擅自处置；

    ⑥、医院给产妇抱错孩子；

    ⑦、违反病历管理职责；

    《侵权责任法》第61条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。”“患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。”这是关于医疗机构对病历资料的妥善保管和提供查询义务的规定。

    病历资料在医疗机构保管，有些医务人员甚至医疗机构将病历资料当成自己的私有财产，随意处置，拒绝提供，甚至进行隐匿、伪造、销毁、篡改等，这是严重的违法行为。《侵权责任法》直接规定医疗机构及医务人员对病历资料负有依规填写、妥善保管和提供查询的义务，并且规定这一义务属于强制性义务，医务人员和医疗机构不得违反。

    在司法实践中适用这一规定，最重要的是确定违反该义务的后果。医疗机构及医务人员违反病历资料的填写、保管义务，法律规定有两种后果：（1）《侵权责任法》第58条在关于推定医疗过错的规定中明确规定“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”、“伪造、篡改或者销毁病历资料”的行为可以直接推定医疗技术过错，其基础在于该条规定的医疗机构及其医务人员对病历资料负有的义务，这种推定过错就是违反该义务的法律后果。如果上述行为不构成医疗技术损害责任，则可以构成医疗管理损害责任。（2）填写不当、保管不善、不允许患者查询复制病历资料等行为，不属于推定过错的事由，但侵害了患者的知情权，同样构成侵权责任，应当适用《侵权责任法》第54条来确定侵权责任。例如，某医院不慎将多次来该院就诊的患者郑女士的病历资料丢失，恰巧郑女士办理病退需要拿该病历到有关鉴定中心做病退鉴定，病历丢失使得鉴定无法顺利进行。郑女士认为由于医院将自己的病历丢失，导致自己不能如期正式退休，在工资差额、医保个人账户、医药费等报销上损失很大，遂起诉要求医院赔偿损失，法院判决支持其请求。医疗机构在履行对患者病历资料的保管义务中未尽管理职责，造成病历资料丢失，具有重大过失，构成医疗管理损害责任，应当对患者的损失予以赔偿。

    上述情形就是典型的医疗管理损害责任，是医疗机构的工作人员违反管理职责，擅离职守，造成患者损害后果，符合《侵权责任法》第54条的规定，责任主体是医疗机构而不是工作人员，应当依照医疗管理损害责任追究医疗机构的赔偿责任。

    医疗管理损害责任是指医疗机构和医务人员违背医政管理规范和医政管理职责的要求，具有医疗管理过错，造成患者人身损害、财产损害的医疗损害责任。

    医疗管理也叫做医政管理。医疗管理损害责任的构成，不是医疗机构及医务人员的伦理过错或者技术过错，而是须具备医疗管理过错，即医疗机构及医务人员在医政管理中，由于疏忽或者懈怠甚至是故意，不能履行管理规范或者管理职责，造成患者人身损害或者财产损害，应当承担的医疗损害责任。

    3、医疗技术损害责任

    《侵权责任法》第57条规定的是医疗技术损害责任。该条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”这一规定确认，医疗机构及医务人员从事病情检验、诊断、治疗方法的选择，治疗措施的执行，病情发展过程的追踪，以及术后照护等诊疗行为中，存在不符合当时的医疗水平的过失行为，医疗机构应当承担赔偿责任。因此，医疗技术损害责任是医疗机构及医务人员具有医疗技术过失的医疗损害责任类型。

    4、医疗产品损害责任

    《侵权责任法》第59条规定的是医疗产品损害责任。该条明确规定，医疗机构在医疗过程中使用有缺陷的药品、消毒药剂、医疗器械以及不合格的血液等医疗产品，因此造成患者人身损害，医疗机构或者医疗产品生产者应当承担不真正连带责任。应当明确，医疗产品损害责任也是产品责任，是特殊的产品责任，其中最为特殊之处，就是医疗机构参加了这种侵权损害赔偿责任法律关系，成为一方责任人，与缺陷医疗产品的生产者承担不真正连带责任。

    我们将医疗损害责任作如此区分后，大家就很容易看到医疗风险在哪里，同时还发现这四方面责任中，往往医疗技术责任的比重反而不高（一是因为医疗技术损害责任发现难，需要专业知识、专业技能和专业设备；二是当时的医疗水平可以考虑地域等环境状况差异和医疗机构等级的不同，非典型差错，很难确定为医疗技术损害责任），医患纠纷多出在医疗伦理责任、医疗管理损害责任上。

    二、医患纠纷的防范与处理

    （一）、医患纠纷形成原因

    1．责任心不强；工作不细。

    2．执行制度不严；

    没有按照诊疗规范、常规操作。

    3．医患沟通不够；

    应当让患者知道病情、诊疗方法、治疗费用等。

    4．患者期望过高；

    医患双方对疾病治疗效果的期望值存在差异，治疗效果与患者的期望不同，患者迁怒于医生。

    5．收费价格争议。

    6．候诊静态疲劳；

    抱怨时间太长。

    7．服务态度生硬或解答询问粗暴引起的纠纷。

    8．当着病人的面议论以前的诊治过程，诱发成医疗纠纷；

    器官功能修复，治疗疾病是一个渐进过程，某些病人在发病初期典型症状往往不明显，医生根据当时的症状进行治疗，过几天不见好转，又去另一医院或找另医生就诊，此时典型症状已趋明显，医生改变原来的治疗是完全正常的，如果接诊医生说“症状很明显怎么治疗错呢？”或“你来晚了”等等，听者留心，诱发纠纷。

    9．对事故处理不专业、不及时，诱发纠纷扩大；

    发生纠纷后，医方过分回避矛盾，推卸责任，推出不管，或怕病人无休止地纠缠，而对应负担的责任认识不清，结果使事态扩大，矛盾激化。

    10．患方医学知识提高和维权意识增强。

    （二）医患纠纷的防范

    医患纠纷客观存在，只有多措并举，方能控制其产生和发展，本人认为加强如下措施，可以有效预防。

    ①、思想预防。以病人为中心，把病人当亲人，为病人服务， 替病人着想。这不是大话、官话、套话，而是预防医患纠纷最根本，最有效的手段。因为如此，医患是和谐的，你替他着想，服务无瑕疵，沟通无障碍，情感上患方不好意思找你麻烦，事实上没有隐患，患方找不了你麻烦。千万不能看见患者就是客户，客户之间永远是生意，生意生意生财之意，你打客户的主意，客户找你的麻烦，这是生意的规律，自然预防不了纠纷。

    ②、组织预防。要有医疗服务质量内控和医患纠纷预防的专门机构和人员。医疗风险远比投融资企业经营风险大得多，投融资企业普遍有风控部门，医院仅仅一个医务科，有的小医院甚至医务科都没有。

    ③、行为预防。

    A、伦理损害责任预防。这方面目前医院做的普遍较差，满足不了法律对医疗机构和医务人员的要求，这既有侥幸心理，又有伦理损害不认为是损害的错误认识，加之医疗习惯非短时就能改变，从众心理作祟，还有医院在该方面的欠账普遍较大，集中弥补要耗费一定的人力物力，然而弥补该欠账不能直接产生经济效益，因此听之任之。可能还有人不服气，认为其医院风险告知书、手术同意书一直都是签了的，相关内容也有，不过我告诉你们，你们的手术同意书、风险告知书千篇一律，一看就知道是形式，没有针对特定患者、特定病史，内容侧重医疗风险，且不可能发生的风险都有，却少有医疗方案、医疗措施、替代方案，各方案的优缺点乃至医疗水平局限，检查手段局限，本医院服务的局限，哪些情况需要转院、转诊等，也就是说你虽然让患者签有书面文件，但患者没有理解，不叫知情，更难做主治疗方案，这没有隐患才怪？比如作CT，常叫CT检查，其实叫CT筛查更准确，因为CT准确率没有100%，不仅患者对此不知情，连有的医生对CT都信任无疑，而放弃进一步的检查，一但当时未检查出来，必有隐患产生。知情权、决定权、选择权本身就是权利，侵犯权利同样会产生金钱后果，因此，莫当理论损害不是损害。

    目前，一线医生工作量大，规范操作可能会加剧看病难，建议为名老专家建立医务秘书制度。医务秘书随专家门诊，专门负责履行医疗伦理义务，记录、送达各项告知、说明、方案、措施等书面文件。这些书面文件既可单项制作送达，也可以谈话笔录的形式记载，然后归入相应病历，这些措施不代替各科室相应注意事项的公告。

    B、医疗管理损害责任的预防。这方面主要注意，不要有管理死角，同时注意管理措施的简便、效率、易行，不要中看不中用，如有违反，定有后果，绝不下不为例，编好安全网，防范万一。

    C、医疗技术损害的预防。一定要知道自己能干什么？哪些危险？不做勉为其难的事情，不拿患者生命健康赌博。要让患方一是清楚目前医疗技术水平的局限，二要清楚服务医院能力的局限，对自己干不了的事情告诉患方哪些医院可以干，做好衔接服务。医院对患方虽然强势，但强大的背面就是弱势，要让患方清楚任何医院也有无能为力的时候，丑话在前，后话无事。

    D、医疗产品责任预防。医疗产品责任非真正连带责任，把好供货关，建立供方质量保证金制度，即能有效防范。

    ④、制度预防。每个医院都有执业范围，在其执业范围内，分科室分病种制定诊疗操作指引，将医疗管理、执业规范、诊疗常规、前沿技术落实到具体病种诊疗操作之中，严格操作了规程，控制服务质量，建立切合医院实际的医疗纠纷处置应急预案，自如应对医患纠纷发生。

    ⑤、体制机制预防。

    a.可以尝试建立医疗损害赔偿基金

    b．将医疗损害赔偿行政处理制度化、常态化。大家想过没有，交通事故致人死亡后，车方很少遭死者家属打闹，可医疗损害致人死亡后，医院大多免不了遭混事。我想来想去，有两个因素在里面发生作用。一是交通事故处理一定有结果，并且程序化，死者方有预期追求；二是车辆有交强险并有商业险，赔偿有保障，死者方对赔偿有希望。而医疗损害这两者就不乐观，医院发生医疗损害后，没有像交警一样中立的第三者出现场，更没有谁主动出来定责任，医院多数都会推责，不闹不理，因而闹而优则仕，另外医院没有专项赔偿基金，有的医院甚至正常运转都面临困难，因而死者方对医院信任危机，再话不投机就有冲突产生。如果将医疗损害赔偿行政处理制度化、常态化，或许可以改变这一局面。

    C．集中购买医师执业责任险。商业保险是为转嫁风险而存在的，只要能转嫁的风险就不是真正的风险，购买医师执业责任险，是转嫁医疗责任损害的有效手段之一。不过，相对保险公司来说，单个医院是弱势群体，可以借鉴律师执业责任保险，相对集中购买医师执业责任保险，以增加保险购买的谈判砝码、交涉能力，从而降低保险成本，更好的服务于社会大众。

    （三）、医患纠纷的处理

    医患纠纷有非诉讼和诉讼两种解决渠道。

    非诉讼中又有当事人自行协商、和解，人民调解，行政调解三种解决办法。

    诉讼中又有医疗服务合同纠纷、医疗损害赔偿纠纷、雇佣人致人损害赔偿纠纷三个案由。针对前两个案由，并非只有患方才能充当原告，当医院与患方协商不能达成一致意见，或进一步协商可能损害医院利益时，医院也可以提起医疗服务合同纠纷，或以医疗损害赔偿纠纷请求确认没有医疗过错，不承担损害责任，从而将非理性的医患关系拖入理性的法治轨道，让“医闹”丧失阵地。

    就医疗损害实体责任而言，医院需要抗辩的主要应该是医疗过错及过错大小，医疗参与度，损害结果与医疗行为之间有无因果关系等，至于具体的赔偿标准、数额，这是一个变量，每年都有变化，以统计公报为准，一般权利主张者都会交付一份清单，列明具体项目、标准、依据等，实务处理宜交给法务人员。