辽宁锦州医疗律师李晓东

辽宁锦州医疗事故专业律师李晓东电话13940606394

      从本文可以看出，江苏医疗事故鉴定的第一次鉴定的事故率很高，能到40%，说明很公平，比辽宁好多了，值得信任。不过在辽宁一般当地第一次鉴定至少90的人鉴定不上。其实不是事故少，而是地方保护的鉴定不上。至于为什么还有6 0%的人鉴定不上，那是因为很多医疗事故鉴定的案件没有经过医生律师的审查，因此提出的鉴定方向判断有问题。所以，鉴定前  找医生看看病历，认定方向很重要。

摘要：
本文对江苏省医学会医疗事故技术鉴定办公室从2004年1月~2007年1月所鉴定的112起骨科医疗纠纷，其中63起鉴定为医疗事故，事故率为56.25%，为临床各科室之首。本文详细分析了事故引发的原因，认为就医患双方而言，医方原因是主要的，据此提出了降低骨科医疗纠纷的对策。
    关键词： 医疗纠纷；骨科；过度医疗；超范围行医
   
近几年来医疗纠纷的发生率逐年增长，严重地干扰了正常的临床工作秩序，导致医院或医务人员受到伤害［1］。从各种统计资料来看，骨科医疗纠纷占据了相当大的比重。为了深入了解纠纷发生的原因和规律，减少医疗争议的发生，笔者对2004年1月~2007年1月间由江苏省医学会医疗事故技术鉴定工作办公室组织进行再次技术鉴定的654起医疗争议中其争议焦点集中在骨科112起进行了临床分析，报告如下。
    1 资料来源
    本组资料为江苏省医学会医鉴办所积累的从2004年1月~2007年1月的全部资料。
    1.1 一般资料
本组案例共有112起，其中男75例，女37例，年龄范围6~76岁，平均41.59岁。确定为事故的共63例，其中男43例，女20例。事故确定率56.25%。总案例中按疾病分类统计有：髋关节疾病24例，四肢骨干骨折41例，骨病（含肿瘤及关节疾病等）4例，椎间盘突出17例，肌腱神经血管伤4例，脊柱骨折10例，四肢关节损伤（含膝、腕、踝、肘等关节）9例，跟骨骨折1例，皮肤软组织伤2例。
    1.2 分类统计
    1.2.1 纠纷中的医院等级分布统计 见表1。表1 纠纷中的医院等级分布统计本组有7例涉及多家医疗机构，各家独立参加计数，故案例总数大于112例。
    1.2.2 已定事故的案例中等级分类统计 见表2。表2 已定事故的案例中等级分类统计
    1.2.3 已确定的医疗事故中医方责任程度分类统计 见表3。 表3 已确定的医疗事故中医方责任程度分类统计
    1.2.4 医疗事故争议中的手术影响因素分析 见表4。表4 医疗事故争议中的手术影响因素分析
    1.2.5 112例医疗争议中的争议要点分析 见表5。表5 112例医疗争议中的患者争议要点分析
    1.2.6 63例定性为医疗事故的案例存在原因分析 见表6。表6 63例定性为医疗事故的案例存在原因分析部分案例存在多种原因，故总数大于63例
    2 结果分析
   
从纠纷的发生数量来看，一级医院到三级医院呈逐渐增高的趋势，并且绝数集中在二、三级医院。从数据的绝对值来看，虽然三级医院病例最多，但并不能说明医院越大，医疗质量越差，而是由于医院越大，就诊病人的基数越大，且其中病情复杂的病例多，包括接收下级医院的转诊病人。从事故确定率来看，两头高（一级医院和三级医院）中间低（二级医院），平均事故率为56.25%，其中三级医院的事故率最高。
   
骨科的医疗事故争议的发生率占所有鉴定案例总数的17.12%，但是骨科事故的等级相对较低，定级在三级丙等以下的共占事故总数的82.53%，而三级医疗事故占总事故的74.6%，提示骨科的事故功能致残率高。进一步分析显示：骨科医疗事故争议中以四肢长骨干骨折最高，占36.6%，其次是髋关节周围的骨折，占21.42%，这两类疾病是骨科外伤中最常见的，致残率高，不同的病人在此类疾病的术后恢复程度上差距明显。与此对应的脊柱骨折与肌腱神经损伤，从医学角度上来讲，他们的功能缺失会多，而医疗事故争议量却只占12.5%。这提示患者对明确性伴有神经功能损伤病例的严重性认识度高于一般的骨折病例。
   
在已确定的事故中，医疗机构负有主要责任和次要责任的共占85.71%，从医疗事故争议的案内容分析，这与医方有日常的诊疗活动中很多的医疗行为并没有严格按照各种医疗卫生规章和临床操作规范执行有关。
   
骨折病例绝大部分需经手术治疗，急诊手术主要是针对有生命危险、肢体离断、创口污染的开放性骨折，这类手术在人员、时间、设备的准备上往往不充分且易发生漏诊和误诊，涉案的事故率高达72%，择期手术的事故率则明显低于急诊手术。但择期手术的争议数量却是最大的，这又说明骨科病例往往是伤情重却不即刻危及患者的生命。
   
从医疗事故争议中患方争议焦点所涉及的内容来看，意见主要集中在违规诊治和疗效不满意两个方面，其中违规诊治的比例最高。在一二级医院中，主要原因为：对医疗机构及其医务人员水平的质疑；对选用医疗器械质量质疑；对延误治疗的不满及对违规医疗行为的质疑。而三级医院中的问题除违规医疗外，疗效满意占了相当大的比重，其原因有术前与患方沟通不够，患者对医疗期望值过高；医务人员对疾病的发展预计不足，措施不力；术中风险预计不足，准备不充分；有些手术做或不做实际作用不大，带来“过度医疗”的问题；再有一些不成熟的尚在验证阶段的治疗方法带来纠纷的风险很高。
 

   3 讨论
   
   发生在骨科的医疗事故争议占据了临床各科医疗事故争议的相当比例，从本次统计数据来看，占总数的17.12%，而且事故确认率高达56.25%。当然这只是再次鉴定的数据，据笔者了解，首次鉴定的确认率略低一些，但也在40%左右。由此可见，骨科的高医疗风险医患双方都必须有正确而清醒的认识，作为患者要积极配合医务人员的治疗，不必讳疾忌医；而作为医方，在骨科引入风险管理机制势在必行，及时发现和有效处理医疗过程中的各类风险，不断提高医疗质量已成为骨科临床管理所面临的新课题。分析骨科临床存在的风险因素，寻求其防范对策，降低风险系数，才能有效规避临床风险的发生［2］。
   
从患方投诉的要点来看，违规诊治和疗效不满意均超过60%。另外，结合定性为医疗事故的63例案件原因可明显看出，与医疗技术水平直接相关的因素包括：术式的选择、手术操作、内固定的问题则占据了主要部分。说明医疗过程中医生技术水平起着决定性的作用，所以预防和减少医疗纠纷的发生最关键的仍是从提高医疗水平入手。作为一个服务性行业，我们现在的服务水平和质量基本上还是依靠医务人员的个人素质，医疗行业的高技术含量的特点决定了个人的技术素养在服务过程中的决定性作用，我们需要通过各种手段和方式不断学习先进的知识，不断吸取经验教训。除此之外，我们的临床科室管理方面还有很多有待改进的地方。如果我们在科室管理方面做一些工作，我们的服务质量就有一个可控制的最低标准线。比如医生、护士队伍的合理的分组与分工。在医疗方面，进一步完善和细化三级检诊制度，严格执行各自职能规定；护理方面，借鉴其他服务行业的经验，进一步完善规范化的服务流程等。加强业务学习，对医疗结果有一个正确的估计，对并发症的出现及治疗有一个系统的预防和治疗计划，术前要与患者充分交流并取得谅解。使患者充分认识到医疗风险和医学科学的局限性［3］。
   
“过度医疗”、“超范围行医”的问题在部分案例有不同程度的存在。由于经济利益的驱使，有些医疗机构中出现手术指征把握不严，置入器械就高不就低，用药方面追求高档，术中扩大手术范围等问题，这些问题增加了患者的经济负担并常在事后成为纠纷的导火线；有些医院虽然基础条件和人员素质都不具备，但仍盲目跟风做一些高难度的手术（如有的医院在没有基本的术中放射线投照条件下，也开展脊柱和关节内固定手术）。另有些医院在诊断不明、长期治疗无好转的情况下，仍不愿转病人去上级医院，其结果导致疾病由轻变重，延误诊治；还有一些基层医院不按正常手续治疗，私下邀请上级医院医生来院手术，结果在术后不能正确评估和指导患者功能恢复，出现并发症处理不及时、不到位，引发患者严重不满；某些高等级医院将尚在验证阶段的治疗方法扩大适应证范围，亦未充分告知患者，给患者带来不应有的后果。如果能在一定程度上遏制“过度医疗”和“超范围医疗”的行为，严格按照手术权限和医院级别来开展医疗活动（在我省有《江苏省医院手术分级管理规范》），相信医疗事故争议会有较大程度的降低。
   
在笔者办理医疗事故争议的接待过程中，患者经常会陈述当他到上级医院去看病时，接诊医生跟他讲现在的后果与前一次就诊的医疗行为有关，并指责基层医院或是其他医院医疗技术水平差，医生不负责任。甚至在鉴定会上患者会指名道姓地讲“某某医院某某专家说手术不正确”。笔者认为作为上级医院的医生应该先从自身出发，想方设法地为患者提供最好的医疗服务，不要将自己的观点渗入到患方的医疗争议中来，使原来简单的问题复杂化，这不仅给医疗事故鉴定工作带来了难度，同时也促进了纠纷数量的上升。对于疗效不佳，或操作过程中有所欠缺，有待改进的地方应留在学术争论的范围。而作为初诊医院对于转诊病人一定要做好随访工作，及时总结经验教训。
   
不可否认，确实也存在一些由于患方的无理取闹或由于在工伤、交通等意外事故中患方没有满足肇事方的理赔将矛盾转嫁到医院，在医疗中找不足、找借口，与医院发生纠纷，我省中不少医院都曾遇到此类争议。此类病例鉴定结果患方常常不服，多次上访是构建和谐医疗的一大难点，呼吁全社会予以关注，实事求是地处理，关心医院和医务人员，使他们能全身地投入到正常的医务活动中，全心全意地为病人服务。
    总之，正视现实、实事求是地分析产生医疗事故争议的各种因素，增强风险意识、预防为主，努力提高业务技术水平，加强医患沟通，减少骨科医疗事故还是可行的。
    参考文献
    1 王世淳.我国医疗执业环境现状及优化对策.江苏卫生事业管理，2006；6：2.
    2 李万才.医疗风险管理与医患关系的调适.医学与哲学，2006；11：24.
    3 肖幼昆.骨科医疗纠纷原因分析与防范措施.中华中西医杂志，2005；12：30.
　　（江苏省医学会医疗事故技术鉴定工作办公室，江苏南京 210008）