臂丛神经损伤医疗损害案1

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孩子是国家的未来，孩子是我们生命的延续，从他们呱呱落地那一天起，哪个父母不是精心呵护，生怕因自己的过失给孩子造成终生的伤痛，有哪个父母愿意孩子一出生就成为残疾让磨难伴随孩子终生？

　　2001年至今，内蒙古东日律师事务所先后办理了四起新生儿臂丛神经损伤法律援助案件，其中三起医疗损害赔偿案件分别发生在内蒙古妇幼保健医院、赤峰市翁牛特旗医院、呼和浩特市赛罕区医院；另外一起发生在非法行医的私人诊所。到目前为止，发生在赤峰市翁牛特旗医院的臂丛神经损伤案件，由于当事人在当地解决，不知最后结果外；发生在内蒙古妇幼保健医院的案件调解解决；另两起通过诉讼途径解决（一起被驳回诉讼请求）。四起案件中比较有代表性的是付艳臂丛神经损伤医疗纠纷案。

　　付艳，女，现年五岁，河南省固始县人。2000年10月10日，其母李文群在呼和浩特市赛罕区医院入院分娩时由于接产医生处置不当，导致付艳出生时左锁骨骨折、左第一肋骨骨折、左肱骨骨折、左肺不张、右臂丛神经损伤。

　　2001年6月，付艳亲属认为医院在接产过程中存在过错，委托内蒙古东日律师事务所通过法律途径解决此案。内蒙古东日律师事务所鉴于付艳亲属系来呼和浩特打工的农民、且其父患有精神病，生活十分窘迫，申请呼和浩特市法律援助中心同意，为其提供法律援助，指派胡丽妹、段亮两位律师免费代理此案。

　　2001年7月23日，付艳向呼和浩特市赛罕区医疗事故技术鉴定委员会申请进行医疗事故鉴定。2001年8月23日，该鉴定委员会鉴定结论：付艳出生产伤不属医疗事故。2001年8月27日，付艳以“右侧分娩性臂丛神经损伤”入上海复旦大学医学院附属儿科医院，做“多组神经移位术+右肩胛下肌止点部分切断术”。手术未达到预期效果，现付艳右臂已萎缩，基本丧失功能。2002年8月，付艳及其法定代理人李文群以医疗损害赔偿为由将赛罕区医院诉至呼和浩特市赛罕区人民法院。此案发回重审一次、开庭四次、法院委托鉴定机构鉴定四次、出具鉴定文书五份。四份与医疗过错及因果关系有关的鉴定书鉴定结果各不相同。先后经呼和浩特市赛罕区医疗事故鉴定委员会、呼和浩特市中级人民法院司法鉴定中心、内蒙古高级人民法院司法鉴定中心、中国科学技术咨询服务中心出具鉴定结论。最高人民法院司法鉴定中心委托中国科学技术咨询服务中心于2005年1月21日出具的鉴定结论为：1、被鉴定人付艳右臂丛神经损伤与其为巨大儿，发生肩难产有直接的因果关系；2、被鉴定人付艳现存疾病状态与其母及其他亲属未配合进行必要的产前监测，延误就诊及坚持要求选择阴道分娩从而增加产伤的危险性有主要因果关系；3、呼和浩特市赛罕区医院在对被鉴定人付艳实施医疗过程中存有的一些不足，与被鉴定人付艳现存状态有次要因果关系。

　　2005年8月20日，呼和浩特市赛罕区人民法院以（2005）赛民初字第909号民事判决判令被告赛罕区人民医院承担30%的赔偿责任，赔偿原告包括医疗费、交通费、残疾赔偿金在内的各项损失共计19663.41元。宣判后，付燕不服，以原审判决事实审查不清，证据不足，适用法律错误为主要理由，向呼和浩特市中级人民法院提起上诉，呼和浩特市中级人民法院2005年11月21以(2005)呼法民一终字第1113号民事判决驳回上诉，维持原判。

　　这几起臂丛神经损伤医疗损害案件，其基本共性是胎儿属巨大儿，导致肩难产，接产医生在接产过程中暴力牵拉致使婴儿臂丛神经损伤。目前国内权威的医学资料，针对新生儿臂丛神经损伤的发病原因，较一致的观点是：“多发生在超过四千克以上的巨大儿，胎位异常及助产技术不当是分娩性损伤三大因素，由于发生肩难产，接产措施不当，暴力牵拉所致”（顾玉东《臂丛神经损伤与疾病的诊治》，2001年上海医科大学出版社第二版）。笔者通过互联网查阅了近几年发生的与臂丛神经有关的医疗损害赔偿案件，如：2003年末，南通市崇川区人民法院判决了一起7岁幼女状告接生医院的案件。赔偿原告医疗费、残疾者生活补助费、精神抚慰金等各项费用7.4万元。崇川法院审理认为，因原告出生时属巨大儿，且分娩过程中出现难产，其臂丛神经损伤属难以避免的并发症，被告不负有责任；2004年墨建湖县人民法院审理的臧某诉某镇卫生院医务人员的医疗过失行为致臧某伤残（臂丛神经损伤）案件，经审理认为医疗行为与原告的损害结果有直接因果关系，判决某镇卫生院赔偿臧某医疗费、残疾生活补助费、精神损害抚慰金等计约13.8万元，诉讼费5790元由卫生院负担。因臧某仍需治疗，今后治疗费用，以后另行主张权利。被告对此不服，上诉至江苏省盐城市中级人民法院，经法院调解，被告同意在一审判决的基础上，加赔原告今后治疗费用３万元。其余几起案件都以原告败诉告终。纵观查询到的全部新生儿臂丛神经损伤案件，诉讼请求基本得到支持的不超过20%。

　　通过这些案件，我们认为目前法院审理医疗损害纠纷案件存在以下几个方面的问题：

　　1、对医疗机构是否让患者充分的享有了知情权认识不一

　　医生作为专业人员应如实向患者介绍病情，并科学的论证各种治疗方案，从中给患者选择实施最佳的治疗方案。在这几起案件中，医生并未就巨大儿经阴道分娩可能导致肩难产并致婴儿损伤向患者及其家属作充分的解释和说明，而是暗示产妇经阴道分娩对婴儿及产妇身体及孩子发育都有好处，诱导患者采取危险的生产方式。

    法院在审理过程中往往忽视医疗机构是否让患者充分的享有了知情权这一事实的调查，仅凭医疗机构制作的由患者家属签字的医疗风险告知书就简单的认为其履行了告知义务，进而让患者承担全部治疗风险，显失公平。  

     医患关系是一种特殊的消费合同法律关系，在这种关系中，患者由于其医疗知识的欠缺，经常处于被动的毫无选择余地的状态，他们对医学术语、治疗措施了解甚少，只能听从医生判断。几起案件医院的抗辩理由均系：巨大儿如果经阴道分娩就会发生肩难产，发生肩难产就会导致婴儿臂丛神经损伤！我们姑且不论医院的抗辩理由是否成立，假设其理由成立的话，作为具有专业知识的医生，在明知巨大儿经阴道分娩会发生婴儿损伤的情况下，不明确告知风险，而是将选择阴道分娩将有益于产妇及婴儿以暗示的方式告知患者。产妇选择了经阴道正常分娩后，患者就必须应该承担臂丛神经损伤的后果，那么医疗机构救死扶伤治病救人的社会责任将如何体现？在患者选择了错误或风险较大的治疗方式的情况下，医生应以其职业道德和诚实信用的基本准则为其选择正确的治疗方案，而不应放任患者自主决定错误的治疗方案，否则医生和凶手还有什么区别！

　　2、法院司法鉴定程序混乱，针对同一损害事实往往由不同级别的鉴定机构做出结论相互矛盾的鉴定结论，导致同样欠缺医学知识的审判人员面对各种鉴定结论无所适从，产生众多的随意性判决。

　　据不完全统计，最高人民法院迄今为止颁布实施的与司法鉴定有关的各种解释、批复有几十件。且不说这些解释中相互冲突的部分，其中的某些规定导致当事人能够就一案件多次申请进行鉴定，浪费了大量的司法资源，增加了当事人的诉讼成本。全国中级以上法院几乎都设有司法鉴定中心，且各级鉴定中心所出鉴定结论并无效力大小。这也就是付艳案件历经四年，而呼和浩特市中院、内蒙古高院、最高人民法院三级鉴定机构鉴定结论各不相同的原因。虽然全国人大常委会第十四次会议于2005年2月28日通过了《全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定》，但对于当事人提出鉴定申请的程序、对鉴定结论不服怎样提出再次鉴定、数份鉴定结论内容矛盾的情况下如何认定予以裁判，尚需有后续的法律规定或司法解释予以明确，这也是目前审判人员主观臆断鉴定结论不能使当事人息诉，浪费司法资源的主要原因。就本案中，审判机关认为鉴定结论合法有效、作为定案依据的“中国科学技术咨询服务中心鉴定书”而言，仍存在程序违法的问题:首先，该鉴定书在鉴定基础材料未取齐全的情况下召集专家进行论证，不能真实客观的反映案件真实情况；其次，该鉴定同样在未见到鉴定对象的情况下依据原有书面材料“坐堂办案”，未就需鉴定的内容组织当事人双方进行听证与申辩；第三，该鉴定过程剥夺了当事人从专家库中选择鉴定专家的权利。中国科学技术咨询服务中心鉴定书存在这些可能导致鉴定结论无效的问题，可是审判法院仍然予以认可，将其作为定案的依据。

　　3、针对医疗损害纠纷案件的司法鉴定，鉴定人员除选择具备医疗专业知识的专家外还应适当选择不具备医疗专业知识的法学专家共同组成鉴定专家组。

　　由于医疗损害案件的特殊性，使得目前鉴定人员基本上都是从各大医院及医学科研教学机构的专家组成。这就使鉴定专家与被鉴定的医疗机构之间有很多“共同语言”，他们对医疗机构是否存在过错，往往采取无过错推定的鉴定方式，即先从患者自身寻找各种过错或不足，在找不出患者自身原因且医疗机构存在明显过错的情况下，才能认定医疗机构的过错。这样的鉴定过程往往忽视了不具备医疗专业知识的普通百姓的“公众认知”，这就需要在鉴定人员的构成中需要有具备“公众认知”和“公序良俗”的法学专家参加，由他们判定医疗机构是否履行了职业道德要求并尽到了明确告知义务，且其告知是否达到了“公众认知”的程度。

　　4、如何在未成年人损害赔偿案件中体现国家法律对未成年人的保护问题。

　　人生来就应是平等的，而法律就是为了使这种平等能够在社会各方面都得到制度化的充分体现，虽然国家的法律没有划分城乡居民的赔偿标准差别，但各地法院在具体案件的处理中往往将城乡差别作为赔偿的依据之一。就因为城乡的差别，使相同损害赔偿案件中不同身份的、损害结果相同的当事人，获得赔偿的差距在三至五倍之间。内蒙古地区的法院现在仍然在人身损害案件中使用两种标准。付艳是农村户口，所以她得到的赔偿只有城市孩子的三分之一。法院是受害者能够得到保护、实现公平的最后防线，这最后的防线仍然将人分为三六九等。

　　法院在审理未成年人损害赔偿案件中，对当事人提出的精神损害赔偿要求，往往以成年人的精神损害赔偿标准做参照，减半赔偿。审判机关审理案件中并未将未成年人与成年人区别对待。人身损害案件，尤其是给未成年人造成身体残疾的案件，即使给孩子赔偿再多的金钱也不能换回孩子健康的体魄，而精神损害赔偿金又不足以达到能够弥补孩子将来成长过程中面临的求学、就业、组织家庭所遭遇的各种歧视和不公平待遇，将来的精神压力和巨大痛苦可想而知！怎样能够让人身损害案件中的未成年人，在身体残缺的同时保证健康心理、积极向上的生活态度，又是面临在未成年人保护社会工作者面前的一个课题。

　　5、未成年人案件的具体法律适用问题。笔者从事律师工作十余年，办理涉及未成年人的人身损害赔偿及未成年人犯罪案件几十起。

　　法院在部分判决书中虽然表述了对未成年人犯罪予以从轻减轻处罚的原因和理由及刑事法律适用，但从未在判决书中引用过《中华人民共和国未成年人保护法》、《中华人民共和国预防未成年人犯罪法》的具体规定，不能在判决书中体现出国家对未成年人的关怀和保护，故此建议中国律师协会未成年人保护委员会向有关部门发出建议，使未成年人案件切实得到审判机关的重视，体现国家立法的重要作用。

　　付艳臂丛神经损害赔偿案，援助律师办理了五年，其中付出的精力与财力无法估量（办案律师自费前往上海复旦大学附属华山医院，咨询国内较权威的臂丛神经外科专家、付艳的主治医师??陈亮教授并调取了相应证据），我们拿着法院的判决无法面对孩子渴望的双眼?渴望能够得到公正、公平的双眼。因为我们的法律、医疗机构不能弥补她的身体和精神创伤。

　　以上就是笔者代理未成年人案件的一点体会，颇显粗略，望业内同行提出宝贵意见。

（胡丽妹系全国律协未成年人保护专业委员会委员、内蒙律协未成年人保护专业委员会主任；段亮系“中国律师未成年人保护志愿协作网”的协作律师）

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再补充 一个案例

分娩婴儿臂丛神经损伤案例

赵某，女，29岁，因“停经39+5周，见红40分钟”，于2003年4月14日21：20住入南京市港口医院待产。孕期有围产期保健，无异常。入院产科检查：宫高40cm，腹围112cm，估计胎儿体重3900克，头先露，胎膜已破，羊水清，宫口未开。入院诊断：G1P0孕39+5周，LOA待产、胎膜早破。

4月15日0：20开始规律宫缩；5：30宫口开3cm，9：20宫口开6 ，V=0，LOT，GF 11：50查宫口开全V=+2，人工转位失败，于13：15先露仍为+2，宫缩5-10次/5-6分，持续性枕横位。

经加快催产素滴速，行会阴侧切+胎吸两次，胎头娩出但出现“肩难产”，按“肩难产”手法助娩出一女婴，Apgary评分1分钟7分，5分钟10分，检查发现婴儿右上肢肌张力差，后转南京医科大学第二附属医院，确诊为“右臂丛神经损伤”。后患儿曾在上海复旦大学附属儿科医院手术治疗但效果欠佳。

注：肩难产系院方说法，笔者认为没有依据。

[诉辩意见]

患方认为：1、医方为掩盖事实篡改病历，违反病历书写规范；2、医方选择胎吸助娩是错误的；3、医方未尽告知义务；4、右臂丛神经损伤完全是不适当选择经阴道分娩及其后操作不宜造成的。

医方认为：1、产程中出现自娩困难，选择胎吸助娩是孕妇及家属知情下同意，有签字为证；2、胎头娩出后出现肩难产是难以预料的；3、胎吸助产与臂丛神经损伤无因果关系；4、产程处理过程中，操作规范无误，无医疗过失。

[鉴定结论]

1、南京医学会鉴定结论：本案起诉之前，原告家长即向南京市下关区卫生局申请医疗事故争议处理。2003年12月16日受南京市下关区卫生局委托，南京医学会作出了“不属于医疗事故”的鉴定结论，其分析意见为：

一、根据病史、体征及各项检查分析：1、产妇赵某孕1产0，妊娠39+5周，持续性枕横位，继发性宫缩乏力的诊断明确。2、胎吸选择正确，未违反操作规程。3、在整个医疗过程中，医方无违反诊疗技术操作规范的过失行为。

二、胎头娩出后，出现难以预料的肩难产，在紧急情况下，为抢救胎儿生命，及时采取措施结束分娩是正确的；胎儿娩出后，发生右臂丛神经损伤是肩难产的并发症。

三、希望医方今后在病历书写方面进一步加强管理。

后笔者了解到，患方在进行本次鉴定前，既未复印，也未封存医院保存的病历资料。收到市级鉴定结论后，原告未在法定的15天内提出再次鉴定的申请。

三个月后，患儿家长委托笔者及本所医疗纠纷专业律师龚拥军向南京市下关区法院提起医疗侵权赔偿诉讼。

2、江苏省医学会鉴定结论：本案法院受理、开庭质证后，下关法院委托江苏省医学会重新进行医疗事故鉴定。2004年11月5日，江苏省医学会出具了医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为“本病例属于三级甲等医疗事故，医方承担主要责任”，分析意见为：

一、医方的医疗行为违反了产科诊疗常规有过失行为：1、产妇因胎膜早破入院，医方未加重视和充分评估产妇的宫高和腹围、身高、体重、产程图，有巨大儿可能；2、在产程出现继发性宫缩乏力，先露下降停滞，催产素累积用量达16u的情况下，分娩方式选择不当，胎吸前没有充分评估肩难产发生的可能；3、医疗文件书写不规范。

二、医疗过失行为造成患儿严重的肩难产导致新生儿臂丛神经损伤。

三、经手术治疗后，患儿右上肢功能不能完全恢复，医方负主要责任。

[审判结果]

江苏省医学会医疗事故鉴定结论作出后，在法院主持下，经过多次协商，原、被告双方达成和解协议，协议约定被告南京港口医院一次性赔偿原告医疗费、误工费、鉴定费、残疾生活补助费、后续治疗费、护理费及精神损害抚慰金等共计23.5万元。

协议生效并履行后，原告向法院申请撤诉，获准。

[医事法律评析]

一、院方为掩盖事实，篡改病历，违反了病历书写规范

1、宫口开全时间为11：30，第二产程时间为2小时25分钟，而病历中涂改为11：50分，将第二产程时间压缩为2小时5分钟，这一事实在法庭质证时院方也已承认，院方作这一篡改的用意是不言自明的。

2、在病历的出院记录中出院诊断没有“肩难产”；所施行的手术栏中没有肩难产助娩术；在产程进展图中异常情况的记载为“枕横位胎吸助产”,无肩难产及肩难产娩术记载；在新生儿记录中分娩方式为“胎吸助娩”，无肩难产助娩术记载；出院通知书上，同样为胎吸助产，无肩难产诊断及肩难产助娩术记载。这么多处的记录均无肩难产的综迹，是不能以遗漏，忘写来解释的。因此，我们认为当时并不存在肩难产这一事实，更不存在肩难产助娩术。真实的生产方式是“枕横位胎吸助产”。

二、胎吸选择是错误的

产妇生产过程中存在多种危险因素，包括“胎膜早破、巨大胎儿、持续性枕横位、继发性宫缩乏力，第二产程停滞”。所有这些因素如果每一个单一的看，选择胎吸或许不违反操作规程，而如果所有的综合在一个产妇身上，此时仍向患者及家属推荐胎吸，则是明显不负责的，有违医师应尽的注意义务。《妇产科学》第201页明确写明：“估计胎儿过大娩出可能因难者，应及时行剖宫产术”，结合产妇情况，显然应选择剖宫产。

三、院方未尽告知义务

院方在向产妇及家属推荐胎吸时，没有向家属交代可能出现的严重后果，误导了家属。产妇及家属在此时是惶恐和无助的，是唯医师话是从的，因此根本不可能是家属选择，而是家属同意医师的选择。不能因为家属签了字院方就没有过错了。

四、右臂丛神经损伤不是肩难产的必然后果

退一步说，即使真的存在肩难产，如果处理得当，完全可以避免右臂丛神经损伤的。《妇产科学》第201页：“若经阴道分娩，主要危险是肩难产以及由此而产生的产伤问题，若处理不当，可致胎儿臂丛神经损伤，锁骨骨折甚或死亡。”在其下的肩难产章节中，列举了多种正确的操作方法处理肩难产，包括屈大腿法、压前肩法、旋肩法、先牵出后臂娩出后肩法，其后第5条：“以上方法均无效时，可剪断胎儿锁骨，娩出后缝合软组织，锁骨能够愈合”，如此强烈的手法也未必伤及右臂丛神经，因此如果处理得当，完全可以避免右臂丛神经损伤。而右臂丛神经损伤完全是不适当选择经阴道分娩以及其后操作不当而造成的。

五、综上所述，院方的整个医疗行为存在明显的过错，且与患儿的损害结果之间存在明确的因果关系，应构成医疗事故，且应承担主要责任。江苏省医学会的鉴定结论是完全正确的。