★医疗纠纷的现状与应对措施

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医疗纠纷的现状与应对措施
摘要
作为一名医院的管理者，我主管的工作是医疗质量控制和医疗纠纷的接待和解决。所谓医疗纠纷是指患者及其亲属与医疗机构及其医务人员之间因对医疗行为认识不同而发生的争议。根据我国《医疗事故处理条例》第2条的规定，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗纠纷会对医院的很多方面造成不良影响，按照《医疗事故处理条例》大致可把医疗纠纷分为医疗事故、非医疗事故两大类，医疗纠纷并不一定都构成医疗事故，医疗纠纷中也包括大量非医疗事故。那么，当纠纷发生后，医患双方应如何处理？怎样才能认定是否构成医疗事故？目前可依据的处理医疗事故的法律法规有哪些？判定为医疗事故又如何赔偿，其中适用那条法律法规或甚至行业标准，怎样才能做到处理医疗事故公平合理。在非医疗事故的纠纷中存在着医院方面是否存在过失，这种过失与患者的损害结果有没有因果关系。如何通过管理来减少医疗纠纷的发生。
背景
1.中国国内医疗纠纷现状及医疗纠纷的不良影响。
医疗行业是与人类生命健康有着密切、直接联系的特殊行业，一直以来备受社会关注。随着社会的发展与经济发展的不协调，老百姓的道德观念，价值观念变化，参与意识、法律意识、平等意识的增强，医患关系日趋紧张。“医患矛盾”、“医疗纠纷”逐渐成为社会大众、政府部门和医学界关注的话题。2004年中国医师协会在北京、四川、辽宁、广东、浙江五地区开展对医师情况的调研活动，目的是通过广泛的调研活动，了解目前我国医师队伍的基本状况和医疗活动中存在的问题。
1.1调研活动的形式和规模：五个地区的调研组采取座谈及发放调查表等形式，广泛收集意见和建议。调研期间，共召开座谈会18次，参加人员有各级卫生行政部门、各类医疗卫生单位(含厂矿、民营、中医、防疫等)的医疗、预防、保健医师及医院管理者共623人；回收有效的《医师调查表》1956份，《医院调查表》116份。回收的表格由中国疾病预防控制中心卫生统计研究室的统计专业人员进行数据统计分析。
1.2调研活动的内容：
1.2.1医师执业环境恶化，根据本次《医师调查表》的调查统计，在被调查的医师中，认为当前医师执业环境“良好”和“ 一般”的分别为5.18％、34.15％，而选择“较差”和“极为恶劣”的则分别达到47.38％和13.28％，也就是说，有60％的医师对当前他所处的医疗执业环境是不满意的。
在工作环境方面，首先要提及的是目前医患关系紧张，医疗纠纷增多，而医疗纠纷产生后媒体的一些不实报道，及法院对医疗事故的判决，动辄几十万、上百万的赔偿，给医务人员造成很大的精神压力。据统计有74.29％的医师认为自己的合法权益不能得到保护；卫生行政部门、医疗机构、医务人员为解决医疗纠纷耗人、耗时、耗财，医疗机构受骚扰、医务人员被伤害被胁迫的事件有增无减，使医务人员处境艰难，出现了有些医师在诊疗过程中畏首畏尾，不愿承担风险的现象。
1.2.2医疗纠纷成为困扰医师队伍的“顽症”
对医师执业环境的影响最为突出的是医疗纠纷问题。这次调研活动对114家医院进行了调查，调查报告显示，近三年平均每家医院发生医疗纠纷66起，发生打砸医院事件5.42件，打伤医师5人；单起医疗纠纷最高赔付总金额为139万元，内部协调最高赔付金额为60万元，平均每起医疗纠纷赔付金额为10.81万元。医疗纠纷发生后，70%以上的患者或患者家属曾发生扰乱医院正常医疗秩序的过激行为，43.86%发展成打砸医院，对医院的设施造成了直接破坏，侵害医务人员。医院要经营，往往迫于各种压力而向患方妥协。社会上流行一句顺口溜：“要想富，做手术，做完手术告大夫”是这一现状的生动写照。正常医疗秩序由此受到严重影响，医患关系紧张和对立。而构成这些医疗纠纷，均直接或间接地涉及医患双方的权益问题、人格问题及道德与法律责任问题。医患关系将受到诸如心理学、伦理学、道德观等社会学的严峻挑战。
1.2.3医师法律意识不强
在社会主义法制体系逐步完善的大环境下，医师需要加强自身建设，增强法律意识，严格自律，才能有效地维护医师自己的合法权益。我们的医师队伍中有许多医师法律意识不强，法律知识匮乏，据调查，参加过系统学习《医师法》的医师占72.60％，而参加过其它医事法律法规培训的医师占25.18％。因此，有些医师在医疗行为中经常会出现一些问题，如：不注意诊疗操作及病例书写的规范，忽视患者的权益，说话随意、责任感不强等，使得医疗纠纷出现几率大增，而一旦纠纷出现，这些问题又将使医师自身陷入困境。在调研中，许多医师都认识到法律知识在他们工作中的重要性，需要参加医事法律法规培训的占61.91％，远高于需要参加专业知识培训的32.89％。
1.2.4医师队伍的现状
我国的医师队伍具有良好的素质，广大医师以白求恩为榜样，以为人民健康服务、为社会主义现代化建设服务为宗旨，忠于职守、爱岗敬业、辛勤工作、无私奉献。医师队伍中涌现了不少在医学专业技术上取得重大突破，占领世界医学领域尖端科学技术的优秀医师；在自然灾害、抗灾抢险、突发事件中挺身而出表现出色的医师；长期在边远贫困地区默默辛勤耕耘的医师。许多医师因高尚的医德、精湛的医术，深受人民群众的尊重和爱戴。
1.3处理医疗纠纷存在的问题（如何定性、适用法律）
通过北京市律师协会医疗纠纷专业委员会的调查，近年来，医疗侵权诉讼的数量急剧上升，医患矛盾不断升级，暴力冲突时有发生，医疗纠纷日益成为社会关注的热点和焦点。自2002年4月1日起，由中国最高人民法院提出在医疗侵权诉讼中实行举证责任倒置，由医疗机构对其在医疗过程中的医疗行为无过错以及医疗行为与损害后果之间无因果关系承担举证责任。
1.3.1医疗纠纷的处理途径
根据《医疗事故处理条例》第46条的规定，发生医疗事故的赔偿等民事责任争议时，有三条解决途径可供选择：一是医患双方协商解决；二是当事人向卫生行政部门提出调解申请；三是直接向人民法院提起民事诉讼。
从目前情况看，大部分医疗纠纷的处理都经历了双方协商这一程序。应该说，这也是最经济、最便捷的一条解决途径，然而，由于种种因素的影响，协商不一定能达成共识，甚至可能久拖不决。由于患者方普遍对卫生行政部门立场的质疑，以及最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》于2004年4月1日起实行，因医疗侵权行为引起的诉讼实行举证责任倒置，使一直以来实际存在着的人民法院受理医疗侵权诉讼以进行医疗事故技术鉴定作为前置程序的规定失去了存在的依据，医疗侵权赔偿起诉难的问题基本得到解决，因此，因医疗纠纷直接向人民法院提起民事赔偿诉讼的比例大幅度增加，通过向人民法院提起诉讼的途径成为解决医疗纠纷的重要途径。
1.3.2在医疗纠纷的处理中，无论是申请卫生行政部门调解，还是向人民法院起诉，或者是双方协商，都要涉及医疗技术鉴定问题，鉴定结论是医疗机构是否应当承担民事赔偿责任的主要依据。因此，医疗事故技术鉴定机构的组成及鉴定程序是否公正就成为众目关注的问题。根据《医疗事故处理条例》规定，目前，各地的医疗事故技术鉴定均由医学会负责组织。参加鉴定的专家组成员由医患双方从医学会组建的专家库中随机抽选，鉴定工作将遵循规定的程序进行，并在规定的时间内作出鉴定结论。此外，近些年来法医也开始介入医疗事故的技术鉴定工作，如北京市高级人民法院法医室，即北京市法庭科学技术鉴定研究所也接受法院委托进行医疗过失的法医学鉴定，并作为法院判决医疗机构是否承担民事赔偿责任的依据。
1.3.3与医疗事故处理相关的法律法规，主要有：(1)《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国消费者权益保护法》(2)最高人民法院《关于贯彻执行<中华人民共和国民法通则>若干问题的意见(试行)》、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》(3)《医疗事故处理条例》及其配套文件：《医疗事故技术鉴定暂行办法》、《医疗事故分级标准(试行)》、《医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定办法》、《医疗事故技术鉴定专家库学科专家组名录(试行)》、《医疗机构病历管理规定》、《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》、《病历书写基本规范(试行)》。
2、目前医疗纠纷处理中存在的问题
2.1人民法院在审理医疗纠纷案件，如何适用《医疗事故处理条例》将是一个令人关注的问题。鉴于《条例》本身仅属于行政法规性质，但该《条例》中又有大量有关民事基本权利的规定，如赔偿项目及计算标准等，而这些规定与以往的一些法律规定存在着不一致之处，因此如何解决这些问题将是法官们面临的主要任务。
2.2《条例》规定，不构成医疗事故，医疗机构不承担赔偿责任。但是，由于《条例》中医疗事故概念外延的不周全，没有包括医疗机构及其医务人员因医疗过失给患者造成的所有人身损害情形，因此该规定能否得到司法机关的认可还有待实践的检验。
2.3其他问题，如医学会鉴定的公正性、司法机关能否委托医学会进行鉴定，鉴定的程序和规则如何确定，司法机关如何认定双方协商达成的和解协议书的法律效力等等问题，均有待在实践中加以解决。
3、我所在的XX医院近一时期发生的医疗纠纷情况的调查
2011年3月艾力彼管理顾问公司与XX医院合作进行了医患关系调研，对200名患者和65名员工进行随机抽象问卷调查，最后收集到有效问卷共259份，其中患者198份，员工61份。问卷评分采用7分单位制，4分为中立观点，7分为强烈同意，1分为强烈不同意。并与广东省中医医院、武汉市第一医院、天津医科大学第一附属医院、天津市人民医院等多家同等水平三甲医院的数据进行参照，较全面的阐述了我们医院目前纠纷投诉管理现状。
3.1研究方法：
3.1.1问卷调查，分为三部分：
3.1.1.1医院基本情况问卷，对象为医院办公室；
3.1.1.2患者调查问卷，共调查192份，其中门诊患者186份，住院患者12份；
3.1.1.3员工调查问卷，共61份，在医务人员中按比例随机抽样；
3.1.2访谈：分别进行员工访谈和患者访谈
员工访谈对象：医院负责处理投诉的职能部门、处理投诉的科室负责人代表、护士代表、护士长代表、医生代表；
患者访谈对象：门诊和住院随机抽取的患者；
3.1.3小组讨论
员工组：11人 参与人员 医务人员和艾力彼公司顾问；
患者组：7人 参与人员 住院患者和艾力彼公司顾问；
3.1.4模拟病人
测试对象：医院的投诉系统反应能力；
实施人员：经过培训的调查人员、艾力彼公司顾问；
3.2调查内容
3.2.1问卷调查结果
3.2.1.1医疗纠纷管理基本情况
设立了投诉管理制度，制度规定标准化的投诉处理方式，投诉过程对相关人员透明化由各主管职能部门负责。
患者投诉管理部门结构：（图）
为患者设立的投诉服务和处理渠道：意见箱、导诊台、电话咨询热线（包括咨询和住院病人、急诊输液病人随访）、医疗管理科、门诊办公室、纠风办公室、医院办公室；在门诊大厅设有醒目的投诉途径标志，
负责投诉管理的主要职能部门：医疗管理科、门诊办公室、纠风办公室、医院办公室；
各种途径收集到的投诉量顺序依次为：导诊台、电话咨询热线>门诊办公室>医疗管理科>纠风办公室>医院办公室；
2004年投诉种类构成比例
类别比例
服务态度15%
医疗质量39%
医疗环境及其他问题42%