医患纠纷根源何在？

中国近30年的医改，追根溯源的话，始于1979年元旦时候前卫生部部长钱信忠的一句话：“卫生部门也要按经济规律办事。”正式启动医改，则是在1985年，其核心思路在于“放权让利，扩大医院自主权”对医院进行财政定额补贴，同时下放定价权。然而在当时百废待兴的大背景下，医疗卫生并没有被放在首要位置考虑，改革的手段从最初就十分明确——“给政策不给钱”，政府的直接投入逐步减少。以江苏省为例,省财政补助占医院工资总额比例,1985年为60．39％,1988年降至31％。

把时间线拉长范围放大，财政医疗支出同样逐步减少。统计表明,1980年,政府卫生投入占卫生总费用的1／3,到1990年降为1／4。而到目前为止，公立医院的预算中，财政“定额补贴”的比重已经缩减到10%左右。于是，随着卫生总费用的逐年扩张，财政补贴的逐年减少，医院“创收”热情高涨，增加医疗卫生投入的沉重负担被转移到医疗服务的消费者身上。早在医疗改革初期，就开始出现一系列乱相,医生走穴、药方里开出电饭煲等,成为当时议论的热门话题。

随着收入和生活水平的提高，医疗卫生的需求逐渐膨胀，改革开放以前那套原有的医疗体系确实已经无法适应，因此很多人将此后出现的种种医疗问题归结为医疗的市场化。然而，当时政府所主导的和此后所做的完全是“伪市场化”。绝大多数医院的院长任命权，集中于政府之手。如果医院和其他医疗机构的数目不够，需要新设，一律经由卫生行政当局审批。医生和护士虽然差不多都是聘任制，但合法行医的资格都要由卫生行政部门决定、审查和批准。其中，公立医院（包括国有和政府办医院）扩大执医人员的数量，还要受到政府人事编制的严格限制，即使技术上合格，没有编制也不行。

而无论是成百上千种的医疗服务，还是药品和用品的供应价格，在体制上都仍然由政府实行价格管制。医疗服务体制尽管表面上呈现出“市场化”甚至“过度市场化”的样子，但本质上仍然是由政府主导。政府管制医疗服务的权力依旧，但政府的卫生预算比例却下降了不少。1978年全国卫生总费用中来自政府预算的比例为32.16％，到1996年却下降为17.04％。缺乏“市场准入”的伪市场化下，价格机制配置资源的能力无从谈起，医院的地位和状况十分尴尬，“看病贵看病难”并没有因医改而缓解。

1989年，卫生部、财政部、国家物价局联合发文，提出全面实施医疗机构承包制，医疗机构实行自主管理、自主经营、自主支配财务；允许医疗卫生人员和医疗机构从事各种有偿服务。自此，中国医疗机构的经费来源只剩3个：地方财政拨款、医疗服务收入以及药品差价收入。由于地方基层财政负债累累，医疗服务收入又被物价局价格限制，无论是护理费、手术费还是诊疗费都远低于家政小时工的费用，不得已之下以药养医成为现实。

由于医疗服务定价普遍明显偏低，使得医院仅靠医疗服务收费根本不能弥补其经营成本。因此政策上明确允许医院以15％的药品进销差价来弥补亏空，这就是通常所讲的‘以药补医’的补偿机制。这一机制使得医院获得了通过卖药获得盈利的合法权力。使得药品销售与医院、医务人员的经济利益直接挂钩。在这样一种补偿机制下，药价越高，医院的盈利越多，医院工作人员的收入也就越高。此口一开，医院自然会充分利用这一政策谋取收入。近几年在医院的总收入中，药费收入占60%以上，卖药成为医院的主要收入来源。

尽管医院可能因为专业化人才而形成诊疗服务的自然垄断，但在分工高度发展之后，现代医院在药品零售商不可能获得自然垄断地位，目前国内医院在药品零售商的垄断完全是行政垄断，罪不在医院而在于医疗体制的弊端。按照国家现行政策确定的药品特别是处方药零售体制，公立医院控制了绝大多数处方药的零售，并且公费医疗及医保定点单位几乎全部是公立医院，因此现阶段公立医院控制了80%以上的药品零售份额。而面对患者，医院处于卖方垄断地位，患者更没有什么讨价还价能力。到医院就诊的患者基本没有选择权，只能接受医院的垄断高价。

在医疗服务价格管控和以药养医的大背景下，中国的公立医院虽名为非营利性医院，但几乎所有医院都变成了从药品销售中获利的营利性机构。在药品的使用上，基本是哪种药品给医院带来的净收入多，医院购进和销售这种药品的积极性也就越大。开大处方、开高价药以获取药品销售利润，成为一些医院的通病。据官方数据显示，2000年到2011年间，无论是门诊费用还是住院费用，药品收入占医院总收入的份额均维持在44%的水平之上，一些中小型地方医院甚至高达70%。